Имплантация при нехватке кости: что делать и всегда ли нужна костная пластика и синус-лифтинг

Введение: история про «песок» и «фундамент»

Представьте, вы решили поставить забор на даче. Установили столб, а он шатается — земля рыхлая, глубина всего 10 см. Что делать? Тут только два варианта: либо копать глубже, до плотного слоя, либо укреплять грунт.

С имплантацией то же самое! Имплант — это столб, а кость — «грунт». Нехватка костной ткани? Это не повод сразу ставить съемный протез, как думают многие. Проблема решаема.

В статье рассмотрели четыре реальных варианта установки имплантов при дефиците кости. Рассказали, когда костная пластика и синус-лифтинг необходимы, а когда можно обойтись без них.

Почему кость «уходит»? (Анатомия проблемы)

Самая частая причина — потеря самого зуба. Кость «живет» нагрузкой. Не стало зуба — не стало и привычной функциональной нагрузки. После удаления кость, которая раньше окружала его корень, больше не получает ее и постепенно перестраивается, уменьшаясь я в объёме. Результат: за год - минус 25% объема, за три — до половины.

Другая причина — воспаление. Например, при пародонтите хроническое воспаление постепенно разрушает ткани, которые удерживают зуб, включая костную ткань. Локальную убыль кости также могут вызывать некоторые патологические процессы у корня зуба, например кисты и воспалительные очаги. Причем заболевание не всегда сопровождается сильной болью: изменения могут долго оставаться практически незаметными для человека.   

Есть и анатомические особенности.

На верхней челюсти после удаления боковых зубов может постепенно увеличиваться объем верхнечелюстной пазухи, а одновременно уменьшается высота альвеолярной кости. В результате места для установки импланта может стать недостаточно.

На нижней челюсти ситуация другая: внутри кости проходит нижнечелюстной канал, в котором находится нижний альвеолярный нерв. При выраженной атрофии высота кости уменьшается, и канал оказывается ближе к поверхности. Это ограничивает пространство для безопасной установки импланта.

Поэтому перед имплантацией важно оценить не только наличие или отсутствие зуба, но и то, сколько кости осталось, где расположены анатомические структуры и как изменилась челюсть после потери зуба.

Главный вопрос: всегда ли нужна костная пластика?

Коротко: нет, не всегда.

Сегодня возможностей больше, чем 10–15 лет назад. И пластику делают далеко не всем пациентам с недостатком кости, а только когда действительно нужно. Всё решают несколько факторов:

• Высота кости. Хватает ли по вертикали, чтобы имплант стоял жестко?
• Толщина кости. Достаточно ли ширины, чтобы имплант хорошо удерживался внутри костной структуры?
• Плотность кости. Кость бывает мягкой (как сахар) или твёрдой (как камень). Это влияет на то, насколько надежно имплант зафиксируется сразу после установки.
• Зона установки. Передние зубы — одно дело (важна эстетика). Жевательные — другое (важна нагрузка). Верхняя и нижняя челюсти тоже имеют свои особенности.
• Время после удаления. Зуб только вырвали? Или прошло несколько лет? Объём кости за это время сильно меняется.

Пластика нужна не всем. Это решение всегда индивидуальное.

3 способа восстановить зубы при недостатке кости без костной пластики 

Костная пластика нужна не во всех случаях. Иногда хирург может выбрать другой путь — использовать ту кость, которая уже есть, и подобрать имплантацию под конкретную анатомию пациента.

Есть несколько таких подходов.

1. Короткие или узкие импланты 

Если высота или ширина костной ткани ограничена, иногда можно подобрать имплантат меньшего размера.

Например, короткие импланты могут использоваться при недостаточной высоте кости в боковых отделах челюсти. Современные исследования показывают, что при правильном выборе показаний они могут иметь высокую выживаемость и в некоторых ситуациях стать альтернативой вертикальной костной пластике.

Но здесь важен не принцип «чем меньше кости — тем короче имплант». Размер, диаметр и положение импланта рассчитываются с учетом анатомии, типа будущей конструкции и нагрузки.

2. Установка под наклоном (All-on-4, All-on-6)

При полном отсутствии зубов можно использовать концепции All-on-4 или All-on-6. В этом случае импланты ставят под углом — максимально используя те места, где кости достаточно. На верхней челюсти это, например, может позволить использовать участки кости перед гайморовой пазухой и в некоторых случаях избежать синус-лифтинга. На нижней челюсти импланты устанавливаются с учетом расположения нижнечелюстного канала. 

При достаточной первичной стабильности имплантов временный съемный протез иногда можно установить уже в день операции. Но возможность немедленной нагрузки определяется индивидуально и не является обязательной частью каждого протокола All-on-4 или All-on-6. 

3. Латерализация нижнего альвеолярного нерва  

Это хирургический метод для отдельных случаев выраженной атрофии нижней челюсти, когда высоты кости над нижнечелюстным каналом недостаточно для безопасной установки импланта обычным способом.

Хирург временно освобождает и смещает нижний альвеолярный нерв в сторону, чтобы получить доступ к кости и установить имплант.

Метод позволяет избежать костной пластики в некоторых сложных случаях, но он требует высокой хирургической квалификации и связан с риском временных или, значительно реже, стойких нарушений чувствительности.

Поэтому латерализация нерва — не универсальная замена костной пластике, а специальный хирургический метод, который применяют после тщательной оценки анатомии по КЛКТ.

Когда без костной пластики не обойтись?

Если кости осталось 2–3 мм — никакой «обходной» манёвр не поможет. Только наращивание.

Ниже — три основных метода.

Синус-лифтинг (для верхней челюсти)

Врач поднимает дно гайморовой пазухи и заполняет пустоту костным материалом. После образования кости получается опора для импланта.

• Закрытый — малотравматичный, добавляет 2–3 мм. Часто делается одновременно с установкой импланта.
• Открытый — когда дефицит кости большой. Хирург формирует доступ к пазухе через боковое окно в кости.

Расщепление альвеолярного гребня (для узкой кости)

Применяется, когда высота есть, а ширины всего в несколько миллиметров будет недостаточно для установки имплантата. Хирург создает в гребне контролируемый продольный разрез и осторожно расширяет костные стенки, увеличивая пространство для импланта. В образовавшееся пространство при необходимости добавляют костный материал. Имплант можно установить одновременно с расширением гребня или после заживления — это зависит от конкретной клинической ситуации.  

Метод хорошо изучен: современные систематические обзоры показывают в среднем около 3 мм прироста ширины костного гребня после процедуры. Но подходит он не всем — решение принимают после оценки КЛКТ и состояния самой кости. 

Подсадка костного блока

Используется при выраженном дефиците костной ткани. 

В таких случаях хирург может использовать аутогенный костный блок — небольшой фрагмент собственной кости пациента. Его можно взять из внутриротовой донорской зоны, например из области подбородка или ветви нижней челюсти, в зависимости от того, какой объем кости необходим и позволяет анатомия.

Полученный костный блок фиксируют в области дефицита специальными винтами. Со временем он интегрируется с собственной костью пациента и позволяет восстановить необходимую ширину или высоту костного гребня.

Это один из хорошо изученных и предсказуемых методов, особенно при выраженных горизонтальных дефектах. 

Из чего делают костный материал? Своя, донорская, бычья или синтетическая?

Пациенты иногда пугаются: «Мне пересадят чужую кость?».

Не совсем так. Костные материалы, которые используют в современной стоматологии, не являются готовым «кусочком кости», который навсегда остается в челюсти. В зависимости от типа материала они создают пространство или каркас, в котором постепенно формируется новая костная ткань пациента. При этом разные материалы ведут себя в организме по-разному: одни со временем частично или полностью замещаются собственной костью, другие могут сохраняться в тканях дольше.

Какие материалы используют?

• Аутогенная (собственная кость). Берется у самого пациента — например, из области подбородка или другой подходящей донорской зоны. Её главное преимущество — собственное происхождение и высокая биологическая совместимость. Недостаток очевиден: для получения материала требуется дополнительное хирургическое вмешательство. 
• Аллогенная (донорская). Это костный материал человека, полученный из банка тканей и прошедший специальную обработку. Он используется как основа для формирования новой костной ткани. Может в редких случаях вызывать иммунологическую реакцию, хотя клинически аллогенные материалы широко применяются в костной пластике.
• Ксеногенная (животного происхождения). Чаще всего в стоматологии используют материал на основе минерала бычьей кости. После специальной обработки из него удаляют органические компоненты, а оставшаяся минеральная структура используется как каркас, поддерживающий формирование новой костной ткани. 
• Синтетическая. Это искусственный костный заменитель — на основе гидроксиапатита или трикальцийфосфата.  Не содержит человеческой или животной костной ткани и может использоваться как биосовместимый каркас для формирования новой кости, отлично стимулирует регенерацию.

Поэтому правильнее воспринимать костный материал не как «чужую кость, которую вам пересадили», а как один из инструментов хирурга для создания условий, в которых организм сможет восстановить необходимый объем костной ткани.

Какой именно материал выбрать, зависит от размера и типа дефекта, расположения будущего импланта, состояния окружающих тканей и хирургической задачи. Универсально лучшего материала для всех ситуаций не существует.

Сравнительная таблица методов: когда имплант ставят сразу, а когда надо ждать полгода

Чтобы вам было проще сориентироваться, мы составили наглядную таблицу. В ней  основные ситуации, варианты лечения, сроки и травматичность процедур.

Главное — не бояться нехватки кости, а рассматривать ее как задачу, для которой у стоматологов есть проверенные и эффективные решения.

Мифы о костной пластике, в которые пора перестать верить

Костная пластика обросла мифами, как старый пень мхом. Давайте смахнем эту «паутину» страхов и посмотрим на вещи трезво.

Миф 1. «Костная пластика — это очень больно»

Операция проходит под анестезией — боли во время процедуры нет. После возможен отек и дискомфорт, сравнимые с последствиями удаления сложного зуба мудрости. Современные обезболивающие эффективно снимают неприятные ощущения.

Миф 2. «Мне полчелюсти распилят и будет шрам на лице»

Большинство операций по костной пластике проводится внутри ротовой полости. Наружных разрезов и шрамов на лице после стандартного внутриротового доступа не остаётся. При этом отёк или синяк после более объёмного хирургического вмешательства возможны — это нормальная реакция тканей на операцию. 

Миф 3. «Кость может отторгнуться»

Костный материал не отторгается так, как пересаженный орган. В зависимости от его типа он служит каркасом или основой для формирования новой костной ткани.

Но это не означает, что осложнения невозможны. Иногда могут возникнуть воспаление, расхождение краёв раны, обнажение трансплантата или мембраны, частичная резорбция материала. Поэтому результат зависит не только от самого материала, но и от методики операции, состояния тканей и соблюдения рекомендаций врача.

Миф 4. «Лучше поставить мост, чем мучиться с костью»

Установка классического зубного моста требует обточки соседних зубов, которые становятся его опорами. Со временем это может привести к их повреждению или разрушению.

Установка имплантата с костной пластикой позволяет восстановить отсутствующий зуб, не используя соседние зубы как опоры.

При этом оба варианта  имеют свои показания, ограничения и возможные осложнения. Поэтому вопрос не в том, что «лучше вообще», а в том, какой способ восстановления подходит конкретному пациенту после оценки состояния зубов, костной ткани и общего здоровья.

Имплантация при нехватке кости — алгоритм действий для пациента

Нехватка кости — это не приговор, а задача, для которой в большинстве случаев можно найти решение. Иногда оно простое, иногда — требует времени, но современная стоматология умеет работать даже с очень сложными случаями.

Алгоритм действий при нехватке костной ткани

• Начните с диагностики. В любом случае для планирования имплантации врач назначает компьютерную томографию (КТ) — трехмерное рентгенологическое исследование, которое позволяет оценить объем и форму костной ткани, а также расположение важных анатомических структур: нервов, гайморовых пазух и других образований. 
• Найдите квалифицированного хирурга-имплантолога. Обращайтесь к специалисту с опытом работы в сложных клинических случаях и владеющему различными методиками имплантации и костной пластики.
• Обсудите все возможные варианты. Не ограничивайтесь одним предложением. Узнайте о возможности установки короткого или узкого имплантата, изменения его положения, применении методик (All-on-4), а также о необходимости костной пластики.

Приходите на консультацию — вместе разберём ваш снимок и честно ответим на главный вопрос: нужно ли наращивать кость именно в вашем случае и какие есть альтернативы.

Поделиться:

Скопировано